Nos últimos cem anos, os progressos da medicina aumentaram consideravelmente a longevidade da população. A redução da mortalidade materno-infantil, a medicina preventiva para doenças infecto-contagiosas e do trabalho, o diagnóstico precoce do câncer e o controle mais efetivo de algumas doenças de base, como as doenças cardiovasculares, doenças renais e do diabetes, seguramente reduziram uma evitável mortalidade precoce da população.

O sucesso em prolongar a vida da população tem se sedimentado como uma das propostas da atividade médica, que tem sido transferida de geração para geração de médicos e especialistas. Combater a doença e conseqüentemente a morte, prolongando a vida, tem sido a palavra de ordem na mente do médico-guerreiro. Como não poderia deixar de ser, a formação do médico e o seu posterior treinamento como especialista, passam pelo ensino das bases teóricas e do manejo prático de novos equipamentos e de novas técnicas, que se propõem em melhorar a saúde do ser humano e, conseqüentemente, prolongar a vida. Tão vinculados ficaram estes dois objetivos que os profissionais da saúde encontram dificuldade em aceitar a morte de seus pacientes. As escolas médicas e programas de residência não incluem nos currículos, temas que discutam como lidar com a morte. Talvez porque, em nossa cultura médica, a morte represente a batalha perdida, enfim, o fracasso profissional.

Nestes últimos trinta anos, em países desenvolvidos e estáveis, tem aumentado de forma expressiva o número de leitos de Unidades de Terapia Intensiva. Nesta área é inquestionável o grande desenvolvimento tecnológico baseado em equipamentos microprocessados. Respiradores mecânicos avançados de última geração, monitores fisiológicos de todos os tipos e técnicas invasivas cada vez mais agressivas têm proporcionado mais informação e maior capacidade de dar suporte á manutenção da vida.

Chamamos de suporte avançado de vida, ao conjunto de atos médicos, de tecnologia, de procedimentos ou medicações que permitam manter um paciente gravemente enfermo estável até que o seu organismo possa reagir naturalmente à agressão cirúrgica, traumática, tóxica ou infecciosa que o levaram a se internar em uma Unidade de Terapia Intensiva. Este suporte pode ser provido por reanimação cardiopulmonar, respiradores artificiais, diálise renal, drogas vasoativas, intervenções cirúrgicas de emergência, amputação, antibióticos, transfusão, nutrição e hidratação. Boa parte destes pacientes sobrevive e volta a ter uma vida produtiva, graças ao suporte avançado de vida, respondendo à premissa inicial de melhorar a saúde do ser humano e de prolongar sua vida.

Foram os avanços da tecnologia neste século que permitiram ao ser humano, atingir uma avançada idade média. Mais do que novos medicamentos e procedimentos médicos, isto ocorreu, principalmente, por saneamento básico e por melhores condições de higiene e de alimentação. Porém, a medicina também contribuiu para reduzir a mortalidade com os seus programas de vacinação preventiva, com a implantação dos bancos de sangue, do rim artificial, das cirurgias cardiovasculares, de neoplasias e de transplantes, assim como o uso de novos quimioterápicos, antibióticos e imunodepressores.

Por outro lado, como já assinalado, como a idade média da sociedade atual aumentou significativamente, aumentou também a incidência de doenças degenerativas próprias da idade avançada, como as doenças cardiovasculares, as doenças renais e o diabetes. Por isso, boa parte da população que habita as Unidades de Terapia Intensiva do planeta é constituída por pacientes idosos que, com muitos problemas associados, tornam-se mais vulneráveis à agressão física e às infecções. É claro que esta situação é fruto dos avanços da medicina do século XX, mas nem por isso ela deve ser responsabilizada por isso. Pelo contrário, as pessoas vivem mais e melhor. Porém, quando o doente idoso sofre uma agressão cirúrgica, ou traumática, ou tóxica ou infecciosa, mostra-se menos resistente ao processo inflamatório generalizado que se desencadeia. Freqüentemente culmina com a disfunção e falência de órgãos. O entendimento deste mecanismo inflamatório ainda não está totalmente esclarecido, mesmo porque só foi recentemente descrito por Bone como a Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS – Systemic Inflammatory Response Syndrome). Há ampla evidência, entretanto, de que este processo é resultante de mediadores inflamatórios - as citocinas - das quais o TNF-alfa e as interleucinas são os mais expressivos. O papel destes mediadores é extremamente complexo, interativo e a resposta, por vezes pró-inflamatória, pode ser também anti-inflamatória dependendo da fase evolutiva da SIRS. As citocinas, por serem mediadores predominantemente parácrinos, dificultam a sua identificação na circulação do paciente crítico aumentando as incertezas clínicas quanto à evolução e ao prognóstico do paciente grave. Quando o paciente com SIRS evolui para disfunção de órgãos e sistemas, o pulmão é, geralmente, o primeiro órgão a ser comprometido. Há mais de quarenta anos se dá suporte ventilatório a pacientes com insuficiência respiratória por um quadro que, quando foi inicialmente observado, era chamado de pulmão de choque, pulmão de Danang, membrana hialina do adulto ou insuficiência respiratória pós-traumática. Finalmente, foi descrito por Ashbaugh e Petty como Síndrome do Desconforto Respiratório do Adulto (ARDS – Adult Respiratory Distress Syndrome) por apresentar quadro clínico e histológico semelhante ao da membrana hialina do recém-nascido. Mais recentemente, por consenso, o nome foi mudado nos Estados Unidos, para ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) e, no Brasil para SARA (Síndrome da Angústia Respiratória Aguda). A ventilação mecânica por pressão positiva, desenvolvida na década de 50 para tratar pacientes com insuficiência ventilatória complicando a poliomielite ou outros transtornos músculo-esqueléticos do tórax, foi aplicada em larga escala a um crescente número de pacientes após terem sobrevivido às manobras de ressuscitação de inúmeras agressões cirúrgicas, traumáticas, tóxicas ou infecciosas. O cardiocirculatório, é o segundo sistema a apresentar disfunção. O quadro hiperdinâmico inicial está associado ao processo inflamatório sistêmico e atribuído à ação de um potente vasodilatador - o óxido nítrico - induzido pela ação da cascata das citocinas. Na fase mais avançada e terminal o choque é hipodinâmico e, freqüentemente refratário ao tratamento com o uso de drogas vasoativas. Na seqüência, se o paciente sobrevive, graças ao suporte da disfunção cardiorrespiratória, o paciente grave pode desenvolver insuficiência renal, com redução da diurese e com o aumento das escórias no sangue (uréia, creatinina potássio). A hemodiálise, instituída como o tratamento padrão nestes pacientes oligo-anúricos, é marcada por péssimos resultados clínicos. O fígado, o sistema nervoso central e a coagulação podem apresentar disfunção se o paciente permanecer vivo graças ao suporte do pulmão, do coração e dos rins. Na grande maioria das vezes, o paciente morre ou se recupera antes de exibir a falência de todos os seus órgãos e sistemas. Infelizmente, ainda não dispomos de um tratamento específico para as devastadoras conseqüências do processo inflamatório sistêmico. Mesmo porque os inúmeros ensaios clínicos relatados na literatura utilizam substâncias cuja ação se limita a um ou outro componente do intricado cipoal que inter-relaciona os mediadores inflamatórios e, mesmo assim, quando precocemente utilizados.

Por isso, o tratamento da SIRS se limita a dar suporte aos órgãos em falência

Quando o processo inflamatório sistêmico é limitado, o paciente é jovem e o suporte avançado de vida precocemente instituído, a disfunção de órgãos e sistemas se reverte com a melhora dos parâmetros laboratoriais e clínicos. A recuperação do paciente, nestas circunstâncias, confere ao suporte avançado de vida inquestionável sucesso.

Quando o processo inflamatório sistêmico é extenso, o paciente é idoso e o suporte avançado de vida tardiamente instituído ou ineficaz a disfunção de órgãos progride, pioram os parâmetros laboratoriais e clínicos, e infelizmente, a maioria dos pacientes morre. Não por insuficiência respiratória ou em choque refratário, mas por um conjunto de fatores que expressam o próprio ato de morrer. Ato este, que a natureza não consegue cumprir porque, artificialmente, damos suporte a órgãos que não mais tem a possibilidade de se recuperar. Para aqueles que não morrem repentinamente por um acidente ou uma fibrilação ventricular, não seria a falência múltipla de órgãos e sistemas o próprio processo de morrer? Processo este que nunca fora estudado? Na primeira metade deste século de que processo de morte morria o idoso do hemisfério norte no inverno? Segundo relatos da época, o diagnóstico, nem sempre confirmado, era o de pneumonia. Sem antibióticos, sem suporte mecânico da ventilação, sem drogas vasoativas, sem diálise, o processo pneumônico não progredia além da insuficiência respiratória. Muito fraco para expectorar com eficiência, sufocado nas próprias secreções, a morte ocorria por hipoxemia. Nem refratária era, pois não havia oxigenoterapia. Pura e simples hipoxemia. O coração hipoxêmico mal tinha tempo de se manifestar insuficiente a não ser por uma arritmia fatal. Quando insuficiente, por não infreqüente cardiopatia associada, levaria a maior congestão pulmonar. Efeito idêntico teria a óligo-anúria. Isto agravaria a hipoxemia e tiraria a consciência do moribundo. Agora, com falência de múltiplos órgãos e sistemas (FMOS) tinha uma passagem suave e natural para a morte ¨cercado por familiares y algunas flores¨ no cantar de Astor Piazzola.

Portanto, é de se perguntar se a Falência de Múltiplos Órgãos e Sistemas não seria o natural caminho para a morte e que a sigla que a representa - FMOS – a expressão técnica do mesmo caminho, desacelerado por um freio movido a máquinas, tubos, drenos, drogas e – freqüentemente - isolamento, dor e sofrimento.

Manter, obstinadamente, o suporte avançado de vida, quando a morte é iminente e inevitável, além de ser um ato irracional, atenta contra os princípios da bioética.

A BIOÉTICA

Face aos enormes progressos da biologia e da medicina, há imperativa necessidade de assegurar respeito aos direitos humanos. Há riscos de que, abusos baseados neste progresso, possam ferir direitos humanos. A bioética visa esclarecer a opinião pública em relação ao progresso científico e tecnológico. Segundo Potter, a bioética como nova ciência ética, combina humildade, responsabilidade com uma competência interdisciplinar, intercultural e que potencializa o senso de humanidade.

Após o clamoroso caso Quinlan em 1976 e, mais recentemente do caso Terry Schiavo, e a publicação do relatório da Comissão Presidencial em Problemas Éticos em 1983, houve grande interesse e vários estudos sobre a matéria).

Ética é um termo geral para diferentes maneiras de investigar e tentar definir uma vida normal. Duas teorias estabelecem as bases para a análise das questões éticas. A teoria conseqüencialista e a deontológica. A teoria conseqüencialista afirma que ações podem ser certas ou erradas de acordo com suas conseqüências e não quanto ao seu valor intrínseco.A teoria deontológica afirma que certas coisas são inerentemente certas ou erradas.

PRINCÍPIOS FUNDAMENTAIS DA BIOÉTICA

Embora ambas as teorias, a conseqüencialista e a deontológica tenham seus pontos fracos, ambas se assemelham em definir quatro pontos cardinais aceitos hoje como princípios bioéticos:

1) Autonomia
2) Beneficência
3) Não maleficência
4) Justiça

AUTONOMIA

Os pacientes não devem ser tratados de maneira paternalista mas como parceiros em uma relação de adulto para adulto. Devem ser encorajados a assumir conjuntamente com a equipe médica os risco e os benefícios do tratamento. Autonomia é um termo de origem grega e que expressa a independência de gestão das cidades-estados da antiga Grécia, de forma que os cidadãos criavam suas próprias leis ao invés de serem a eles impostas. A tradição judeu-cristã confere grande importância ao respeito pelas outras pessoas.

O direito legal à autonomia foi reconhecido pela Suprema Corte dos Estados Unidos em 1891:

"No right is held more sacred or is more carefully guarded by the common law than the right of every individual to the possession and control of his own person, free from all restraints of interference by others, unless by clear and unquestionable authoriby of law ".

É fundamento essencial da moderna prática médica americana prover o consentimento informado (informed consent) ao paciente de forma que ele entenda os riscos e benefícios dos procedimentos, diagnósticos e terapêuticos e desta forma, pelo princípio da AUTONOMIA, o paciente passa a decidir se ele consente com os procedimentos propostos.

Se o paciente adulto não é legalmente capaz para prover este consentimento, ele deverá ser dado por um curador. No caso particular de pacientes criticamente enfermos e potencialmente recuperáveis, desde que o paciente esteja legalmente capaz e não esteja claramente tentando cometer o suicídio, pode recusar a internação em uma Unidade de Terapia Intensiva onde seria submetido à ventilação mecânica, embora isto pudesse salvar a vida do paciente, retornando-o a uma qualidade de vida aceitável. Neste caso, prevalece o direito do paciente decidir sobre receber ou não determinado tratamento com base na sua autonomia ética e legal. A decisão final sobre o tratamento está nas mãos do paciente e não da equipe médica, e, assim dispõe, expressamente o novo Código Civil Brasileiro, artigo 15..

BENEFICÊNCIA

O médico deve sempre beneficiar o paciente.

O primeiro princípio ético é restaurar a saúde e aliviar o sofrimento. Neste contexto a restauração da saúde se expressa em preservar a vida do paciente. Preservar a vida e a visão da santidade da vida tem suas raízes na maioria das tradições religiosas.

NÃO-MALEFICÊNCIA

O segundo princípio ético é não prejudicar o paciente (primum non nocere). Deve o médico sempre pesar riscos e benefícios dos procedimentos diagnósticos e terapêuticos indicados com o objetivo de não prejudicar o paciente. Todas as intervenções médicas têm algum tipo de risco. Em geral os riscos são mínimos e os benefícios alcançados são muitos. Na UTI, entretanto, este não é sempre o caso. Um exemplo, é a indicação de um procedimento invasivo com resultante morbidade e mortalidade sem uma suficiente justificativa. Porém, uma das violações mais dramáticas do princípio de não-maleficência ocorre em Unidades de Terapia Intensiva quando se mantém o suporte avançado de vida em pacientes que não têm chance de recuperar uma vida com qualidade e que simplesmente estão sofrendo e definhando. Neste caso, a equipe médica está violando o princípio de não-maleficência ou primum non nocere. Quando algum paciente é considerado não recuperável, não haverá nenhum benefício que possa compensar toda a iatrogenia induzida por um agressivo suporte avançado de vida.

JUSTIÇA

A imparcialidade quando se trata de distribuir recursos limitados de forma eqüitativa requer que não façamos para uns poucos aquilo que não podemos fazer para todos. Utilizar todos os recursos de uma UTI para todos os potenciais pacientes é impossível. Como podemos alocar recursos de forma justa e eqüitativa? Principalmente em hospitais públicos no Brasil onde o número de vagas é limitado e o número de solicitações para internação é elevado como decidir a distribuição das vagas? Talvez uma análise ética da justa distribuição de recursos deva ser empreendida pelas forças vivas da sociedade tentando definir as prioridades da atenção médica. Enquanto isso não ocorre deve se deixar claro que as decisões dentro de uma UTI não devem se basear em aspectos econômicos em detrimento de aspectos puramente médicos. É simplesmente inaceitável do ponto de vista ético, uma vez iniciado o tratamento intensivo, suspendê-lo num momento qualquer porque pensa-se que o tratamento está ficando muito caro.

Por outro lado, é moralmente lícito em se considerando a justa distribuição dos recursos, entrar no processo decisório antes que o paciente seja atendido na UTI. Por exemplo, é lícito, desde que o critério seja amplamente divulgado para a comunidade e para o staff do Hospital, não ceder vagas da UTI para pacientes terminais e com câncer metastático.

O PROBLEMA EM FACE DA LEGISLAÇÃO BRASILEIRA

Apesar das diferenças existentes entre os sistemas processuais do Brasil, que é único, e dos Estados Unidos, que é diversificado, dada a competência de cada Estado Federado, existem alguns pontos comuns, assinalando-se, desde logo, a ausência de normas legais específicas que abordem a problemática em apreciação.

Lembra-se que a Constituição Federal, no artigo 5º, assegura a todos "a inviolabilidade do direito à vida". E, em vários outros dispositivos, repete essa garantia, como no artigo 227, ao dispor que é "dever da família, da sociedade e do Estado assegurar à criança e ao adolescente, com absoluta prioridade, o direito à vida". E no artigo 230, ao estabelecer que a "A família, a sociedade e o Estado têm o dever de amparar as pessoas idosas, assegurando sua participação na comunidade, defendendo sua dignidade e bem estar e garantindo-lhes o direito à vida".

Constituição Federal

"Art. 5º - Todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no País a inviolabilidade do direito à vida, a liberdade, a igualdade, à segurança e à propriedade..."

O Código Penal Brasileiro de 1940 é o Código vigente. Em seu artigo 121 poderia ser interpretada a limitação do esforço terapêutico como não respeitar a inviolabilidade da vida

CÓDIGO PENAL BRASILEIRO

Homicídio:

Art. 121. Matar alguém :

Pena : reclusão de seis a vinte anos.

No texto do Código Penal vigente na há qualquer referência sobre EUTANÁSIA. Existe o artigo 122 que se refere à indução do suicídio.

Induzimento, instigação ou auxílio a suicídio

Art. 122 – Induzir ou instigar alguém a suicidar-se ou prestar-lhe auxílio para que o faça :

Pena : reclusão, de dois a seis anos, se o suicídio se consuma; ou reclusão de um a três anos, se da tentativa de suicídio resulta lesão corporal de natureza grave.

Evidentemente, em 1940 a prática médica era completamente diferente da que vivemos hoje. Por isso é indispensável que se faça uma reflexão sobre a terminologia que empregamos e seu real significado bioético e legal.

SIGNIFICADO BIOÉTICO

A agonia da morte expressa por dor e sofrimento é algo que todo ser humano gostaria de evitar. A bioética deu o nome de ORTOTANÁSIA à morte natural (do grego - orthós: normal,correta e thánatos: morte ) morte boa , desejável.

O nome de DISTANÁSIA é dado ao processo de morte dolorosa, com sofrimento, conforme se observa com freqüência nos pacientes terminais de AIDS, câncer, doenças incuráveis e tantas outras. Particularmente na UTI, o prolongamento da vida para estes indivíduos, seja por meio de terapêuticas ou aparelhos, nada mais representaria do que uma batalha inútil e perdida contra a morte, esta sim salvadora e redentora . Para estes, se postula a omissão (witholding) ou a suspensão (withdrawing) do suporte avançado de vida, permitindo a passagem serena para a morte natural.

A EUTANÁSIA seria a forma de permitir a morte do paciente e aqui, deve-se separá-la em duas situações distintas. A EUTANÁSIA ATIVA, que é um ato comissivo com real induzimento ou auxílio ao suicídio e a EUTANÁSIA PASSIVA que omite (witholdind) ou retira (withdrawal) o suporte avançado de vida daquele em sofrimento e com a morte iminente e inevitável.

Na realidade, o que é a EUTANÁSIA PASSIVA, condenada pelo atual Código Penal, senão a própria ORTOTANÁSIA, um bem desejável e bioeticamente correto?

Eutanásia Passiva –
Omissão ( witholding )
Retirada ( withdrawal )
Ortotanásia
(do grego – orthós : normal – correta
e thanatós : morte, morte natural boa, desejável ).

A QUESTÃO LEGAL

Inicialmente devemos separar duas condições absolutamente distintas. A primeira se refere à morte encefálica e a segunda ao paciente sem morte encefálica, mas com um quadro clínico irreversível e cuja morte é prevista pelo médico como inevitável e iminente.

MORTE ENCEFÁLICA

Mollaret e Goulon chamaram de "coma dèpassé" ao quadro clínico de pacientes com respiração controlada, arreflexia e perda irreversível da consciência associada a um "silêncio" eletroencefalográfico.

Hoje, denominado morte encefálica, sabe-se que nada tem a ver com o conceito tradicional de morte, baseado nos parâmetros cardiorrespiratórios.

O termo "morte encefálica" expressa a abolição da vida de relação e da coordenação da vida vegetativa por lesão irreversível dos hemisférios cerebrais e do tronco cerebral. É diferente da "morte cortical" ou ¨morte cerebral¨ que apenas compromete a vida de relação, mas o tronco cerebral continua a regular os processos vitais pela integridade dos centros vasomotor, respiratório e termorregulador sem a ajuda de meios artificiais. À morte cerebral, focal e de diferentes graus, mas sem comprometimento do tronco cerebral, dá-se o nome de estado vegetativo persistente.

A retirada de órgãos em pacientes com morte encefálica para transplante está regulamentada pela lei n° 9.434 4 de fevereiro de 1997, complementada pela lei n° 10.211 de 23 de março de 2001 e pela Resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM) n° 1.480 de 8 de agosto de 1997. Cabe enfatizar o artigo terceiro da lei n° 9.434, artigos primeiro e quarto da lei 10.211. A resolução do CFM é transcrita na íntegra.

Lei nº 9.434.

DA DISPOSIÇÃO POST MORTEM DE TECIDOS, ÓRGÃOS E PARTES DO CORPO HUMANO PARA FINS DE TRANSPLANTE

Art. 3o. A retirada post mortem de tecidos, órgãos ou partes do corpo humano destinados a transplante ou tratamento deverá ser precedida de diagnóstico de morte encefálica constatada e registrada por dois médicos não participantes das equipes de remoção e transplante, mediante a utilização de critérios clínicos e tecnológicos definidos por resolução do Conselho Federal de Medicina.

LEI N° 10.211
CAPÍTULO I

DAS DISPOSIÇÕES GERAIS

"Art. 1º Os dispositivos adiante indicados, da Lei nº 9.434, de 4 de fevereiro de 1997, passam a vigorar com a seguinte redação:

"Parágrafo único. A realização de transplantes ou enxertos de tecidos, órgãos e partes do corpo humano só poderá ser autorizada após a realização, no doador, de todos os testes de triagem para diagnóstico de infecção e infestação exigidos em normas regulamentares expedidas pelo Ministério da Saúde."

"Art. 4º A retirada de tecidos, órgãos e partes do corpo de pessoas falecidas para transplantes ou outra finalidade terapêutica, dependerá da autorização do cônjuge ou parente, maior de idade, obedecida a linha sucessória, reta ou colateral, até o segundo grau inclusive, firmada em documento subscrito por duas testemunhas presentes à verificação da morte."

Resolução CFM 1.480/97

O Conselho Federal de Medicina no uso das atribuições que lhe confere a lei n° 3.268, de 30 de setembro de 1957, regulamentada pelo Decreto n° 44.045, de 19 de julho de 1958 e

CONSIDERANDO que a lei nº 9.434, de 4 de fevereiro de 1997, que dispõe sobre a retirada de órgãos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante e tratamento, determina em seu artigo 3º que compete ao Conselho Federal de Medicina definir os critérios parta diagnóstico de morte encefálica;

CONSIDERANDO que a parada total e irreversível das funções encefálicas equivale à morte, conforme critérios já bem estabelecidos pela comunidade científica mundial;

CONSIDERANDO o ônus psicológico e material causado pelo prolongamento do uso de recursos extraordinários para suporte de funções vegetativas em pacientes com parada total e irreversível da atividade encefálica;

CONSIDERANDO a necessidade de judiciosa indicação e interrupção do emprego desses recursos;

CONSIDERANDO a necessidade de se adotar critérios para constatar de modo indiscutível a ocorrência de morte;

CONSIDERANDO que ainda não há consenso sobre aplicabilidade desses critérios em crianças menores de 07 dias e prematuros;

RESOLVE :

Art. 1º - A morte encefálica será caracterizada através da realização de exames clínicos e complementares durante intervalos de tempo variáveis , próprios para determinadas faixas etárias.

Art. 2o Os dados clínicos e complementares observados quando da caracterização da morte encefálica deverão ser registrados no "termo de declaração de morte encefálica" anexo a esta resolução.

Parágrafo único.– As instituições hospitalares poderão fazer acréscimos ao presente termo, que deverão ser aprovados pelos Conselhos Regionais de Medicina da sua jurisdição, sendo vedada a supressão de qualquer de seus itens.

Art. 3º - A morte encefálica deverá ser conseqüência de processo irreversível e de causa conhecida.

Art. 4º - Os parâmetros clínicos a serem obsservados para constatação de morte encefálica são: coma aperceptivo com ausência de atividade motora supra-espinal e apnéia.

Art. 5º - Os intervalos mínimos entre duas avaliações clínicas para a caracterização da morte encefálica serão definidos por faixa etária, conrfome o abaixo especificado:

a) de 7 dias a 2 meses incompletos :48 horas
b) de 2 meses a 1 ano incompleto : 24 horas
c) de 1 ano a 2 anos incompletos : 12 horas
d) acima de 2 anos : 6 horas

Art. 6º - Os exames complementares a serem observados para constatação de morte encefálica deverão demonstrar de forma inequívoca:
a) ausência de atividade elétrica cerebral ou,
b) ausência de atividade metabólica cerebral ou,
c) ausência de perfusão sangüínea cerebral.
Art. 7º - Os exames complementares serão utilizados por faixa etária, conforme abaixo especificado :

a) acima de 2 anos – um dos exames citados no Art.6º, alíneas "a", "b" e "c”.
b) de 1 a 2 anos incompletos: um dos exames citados no Art. 6º, alíneas “a”, “b” e “c”. Quando optar-se por eletroencefalograma, serão necessários 2 exames com intervalo de 12 horas entre um e outro.
c) de 2 meses a 1 ano incompleto: 2 eletroencefalogramas com intervalo de 24 horas entre um e outro.
d) de 7 dias a 2 meses incompletos – 2 eletrocenfalogramas com intervalo de 48 horas entre um e outro.

Art. 8º - O Termo de Declaração de Morte Encefálica, devidamente preenchido e assinado, e os exames complementares utilizados para diagnóstico de morte encefálica deverão ser arquivados no prontuário do paciente.

Art. 9º - Constatada e documentada a morte encefálica, deverá o Diretor-Clínico da instituição hospitalar, ou quem for delegado, comunicar tal fato aos responsáveis do paciente, se houver, e à Central de Notificação, Capitação e Distribuição Órgãos a que estiver vinculada a unidade hospitalar onde o mesmo se encontrava internado.

MORTE INEVITÁVEL E IMINENTE SEM SINAIS DE MORTE ENCEFÁLICA

O dilema que o profissional enfrenta diz respeito ao dever de assegurar o direito à vida, sem infringir ditames da lei ou da ética. Lembra-se, ainda que a Constituição Federal estabelece o princípio da inviolabilidade do direito à vida. Mas, é preciso indagar da medida e da extensão desse "direito à vida", para saber o que o legislador constituinte pretendeu considerar como tal.

Parece evidente que o entendimento, já manifestado pelas Cortes Norte-americanas, é perfeitamente adequado também aqui, no sentido de que o que deve ser assegurado é o direito a uma vida digna, a uma saúde razoável, sem sofrimento, de tal sorte que se um paciente se encontra em estado vegetativo permanente, sem condição de recuperação, fazendo refletir seu sofrimento e sua agonia aos familiares, com a utilização de equipamentos que elevam extraordinariamente os custos dessa preservação e, muitas vezes, impossibilitando sua utilização por outros pacientes, possivelmente em condições de plena recuperação, não parece ilegal, nem imoral a decisão de desligá-los.

Nos Estados Unidos, a jurisprudência vem se orientando no sentido de que o paciente tem o direito de evitar o tratamento, enquanto capaz, direito que se transfere à família ou a um curador, nos casos de incapacidade, assegurando a opção pela decisão de omitir ou de suspender o tratamento médico, assim como a inclusão no prontuário da determinação de não se proceder à reanimação em caso de parada cardíaca, sem que tais procedimentos possam conduzir à caracterização de responsabilidade civil ou criminal do médico ou do hospital.

Certamente essa orientação dos Tribunais daquele país teve em consideração o fato de que a manifestação de vontade do moribundo não pode ser desprezada, pois, cada cidadão, tem o direito de expressar e ver satisfeita sua autodeterminação, quando se trata de optar por continuar vivo, mas com sofrimentos, em permanente agonia, sem, portanto, nenhuma qualidade de vida, ou por morrer, naturalmente.

Se há um direito à vida, decente, qualificada, sem sofrimentos, porque se haverá de negar o direito à morte, decente, natural, sem sofrimentos, sem agonia. E, neste caso, é impossível deixar de reconhecer que a decisão há de ser pessoal, individual, consciente e, sobretudo, que deve ser respeitada e observada, por ser o que de mais sagrado se pode encontrar em matéria de manifestação de vontade, pois, como já dizia Troplong " S'il y a quelque chose de sacré parmi les hommes c'est la volonté des mourants "..

Importante salientar e destacar que o novo Código Civil Brasileiro, em vigor desde 10 de janeiro de 2003, dispõe, no artigo 15 : " Ninguém pode ser constrangido a submeter-se, com risco de vida, a tratamento médico ou a intervenção cirúrgica".

Esse dispositivo, de salutar inovação, pois não havia correspondente no Código anterior e nem na legislação esparsa, veio exatamente confirmar a tese que temos sustentado, observando-se, sempre, à evidência, a superior manifestação de vontade do cidadão.

Não se há de cuidar de responsabilidade civil porque não se pode aceitar que haja violação de direito, pela ação ou omissão de desligar (withdrawing) ou de não aplicar (witholding) os equipamentos. Não se poderá configurar culpa, por imperícia, negligência ou imprudência, porque se é essa a intenção, a vontade, a deliberação do paciente, impossível acolher a suposição de prejuízo.

Por outro lado, na esfera penal, não se poderia admitir alegação de homicídio, ou auxílio ao suicídio, ou omissão de socorro, nem se poderia argumentar com a caracterização da eutanásia. Nessas situações, ante a inevitabilidade do resultado final, a morte, após longo e penoso sofrimento, decorrente da aplicação de meios artificiais de sobrevivência, que não resguardam o direito a uma vida decente e não sofrida, o comportamento médico deve ser considerado atípico, porque nenhuma outra conduta pode ser dele exigida.

Em uma sociedade como a nossa, apegada a costumes e tradições culturais em lenta evolução, ainda que possa parecer esdrúxula e inaceitável uma concepção desta ordem, a verdade é que tal procedimento não se reveste de ilegalidade, ou de imoralidade, nem é antiético, nem mesmo aético ou amoral, mas, simplesmente respeita e observa o direito de cada um de morrer sem sofrimento, com decência e dignidade.

A Comissão criada para elaborar a reforma do Código Penal em 1984 pretendeu introduzir este novo conceito condizente com a prática médica atual introduzindo dois parágrafos no artigo que trata de homicídio e que são de interesse para os profissionais da saúde.

No parágrafo terceiro faz referência à eutanásia, neste caso reduzindo a pena do homicídio para a reclusão de dois a cinco anos. O motivo atenuante neste caso é o da compaixão, para aliviar sofrimento físico insuportável em função de doença grave, mas limitado a parentes ou pessoas ligadas ao doente por estreitos laços de afeição. O texto não faz referência à eutanásia como ato médico. Pode se concluir que após a aprovação deste Código pelo Congresso Nacional a eutanásia ativa realizada por profissional da saúde em pacientes sob os seus cuidados continuará sendo tratada como homicídio cuja pena é a reclusão de seis a vinte anos.

No parágrafo quarto o suporte avançado de vida em pacientes cuja morte é iminente e inevitável recebe um tratamento atual, pois isenta de crime a limitação do esforço terapêutico quando a morte, iminente e inevitável, é atestada por dois médicos. Também recebe um tratamento humanizado, pois esta decisão não pode ser exclusiva dos hospitais e das equipes de saúde, mas passa necessariamente pelo consentimento do parente mais próximo.

A necessidade de reforma do Código Penal

Código Penal - Homicídio

Art. 121 – Matar alguém:

Pena: reclusão de seis a vinte anos.

Eutanásia - § 3º - Se o autor do crime é cônjuge, companheiro, ascendente, descendente, irmão ou pessoa ligada por estreitos laços de afeição à vítima, e agiu por compaixão, a pedido desta, imputável e maior de dezoito anos, para abreviar-lhe sofrimento físico insuportável, em razão de doença grave e em estado terminal, devidamente diagnosticados:

Pena : reclusão de dois a cinco anos.

Exclusão de crime - § 4º - Não constitui crime deixar de manter a vida de alguém por meio artificial, se previamente atestada por dois médicos a morte, como iminente e inevitável, e desde que haja consentimento do paciente ou, em sua impossibilidade, de cônjuge, companheiro, ascedente, descendente ou irmão.

O texto da reforma do Código Penal ficou durante seis meses em consulta oública na internet em 1998. A Assembléia Geral da AMIB daquele ano, reunindo os representantes de quase todos os Estados do País, aprovou, em particular, o parágrafo terceiro, sendo enviado, nesse sentido, ofício ao Ministério da Justiça.

Enquanto o novo Código Penal não for sancionado, valendo o Código atual, a omissão ou a retirada do suporte avançado de vida, a rigor, poderia ser considerado homicídio. No caso de se tratar de morte encefálica a retirada dos órgãos estaria amparada pela lei do transplantes. No caso de morte encefálica em paciente não doador, tem havido polêmica quanto à legitimidade de suspender o suporte avançado de vida. Do ponto de vista ético, uma vez confirmada a morte encefálica parece óbvia esta conduta. Há um parecer do CFM que considera o descompasso entre a oferta e a demanda de leitos de terapia intensiva gerando situações em que mesmo sem a perspectiva de transplante, a verificação de morte encefálica em um paciente permitiria a utilização daquele leito de UTI por outro paciente ainda viável quanto à sobrevida. Considera também o prolongamento da dor que se impõe aos familiares dos pacientes em morte encefálica, submetidos a uma espera infrutífera do êxito cardíaco. O parecer do Conselheiro Relator Nei Moreira da Silva, aprovado em Sessão Plenária do Conselho Federal de Medicina do dia 17/06/98 é transcrito na íntegra:

¨Pensamos ser esta a conduta acertada frente a estas situações: explicar a família a ocorrência e o significado da morte encefálica e a total impotência da medicina em reverter tal condição. A partir de então, prolongar os cuidados passa a configurar injustificável obstinação terapêutica, sem qualquer benefício para o "paciente" ou sua família.

Fica ainda uma questão: se a família recusar-se a aceitar a interrupção dos cuidados, ainda que tal posição tenha sido referendada pelo médico de sua confiança, têm os médicos assistentes o poder de interrompê-lo? Pensamos que sim, pois a verificação da morte por quaisquer critérios é um ato de competência do médico. No entanto, deverão Ter os médicos a sensibilidade para que este seu poder não venha a constituir-se em uma causa adicional de dor àqueles que já passam pelo sofrimento da perda de um ente querido e que devem encontrar no médico uma mensagem de alívio e solidariedade.¨

Em suma, os critérios para verificação de morte encefálica não se aplicam apenas às situações de transplantes de órgãos. Os médicos devem comunicar aos familiares a ocorrência e o significado da morte encefálica antes da suspensão da terapêutica.

A LEI 10.241 DO ESTADO DE SÃO PAULO

Felizmente, para os médicos intensivistas que atendem pacientes no Estado de São Paulo uma lei aprovada pela assembléia legislativa do Estado de São Paulo e promulgada pelo falecido Governador Mário Covas, além de elencar uma série de direitos dos pacientes, inclui em seus artigos XXIII e XXIV importantes diretrizes de humanização do cuidado intensivo. O projeto desta lei foi apresentado à Assembléia pelo deputado médico Roberto Gouveia cujas palavras transcrevemos abaixo :

¨A lei, de número 10.241/99, garante o acesso igualitário aos usuários, com o mesmo grau de qualidade, humaniza as relações nos serviços de saúde, seus profissionais e os pacientes e proíbe a discriminação de caráter econômico ou social em qualquer atendimento do setor. A nova lei é um passo importante no resgate da voz do usuário ou paciente, para que este não seja apenas objeto passivo de cuidados pelos profissionais da saúde: ele agora pode opinar, escolher ou recusar determinados tratamentos. Segue a tendência universal de reconhecer a autodeterminação das pessoas, promovendo o exercício da autonomia e da cidadania, e se baseia nos preceitos da Declaração Universal dos Direitos Humanos ao considerar a vida humana mais do que um simples fato de sobrevivência física, mas também a vida com dignidade e com valor ético...

...Outra novidade é o direito ao paciente de recusar tratamentos dolorosos ou extraordinários para tentar prolongar sua vida, com a imposição de sofrimento inútil diante da morte inevitável. Esta proposição contribuiu para a discussão sobre o livre arbítrio em relação ao fim da vida. A recusa a estes tipos de tratamento não significa cortar a esperança de vida ou que não se possa fazer mais nada pelo conforto do paciente, mas sim trabalhar a questão da vida e da morte. A lei também dá ao paciente o direito de escolher o local em que deseja se despedir da vida, como parte da humanização da morte.¨ ( Em apenso o texto da Lei).

A Constituição Federal, no artigo 5º, assegura a todos "a inviolabilidade do direito à vida ". E, em vários outros dispositivos, repete essa garantia, como no artigo 227, ao dispor que é " dever da família, da sociedade e do Estado assegurar à criança e ao adolescente, com absoluta prioridade, o direito à vida.". E no artigo 230, ao estabelecer que a "A família, a sociedade e o Estado têm o dever de amparar as pessoas idosas, assegurando sua participação na comunidade, defendendo sua dignidade e bem estar e garantindo-lhes o direito à vida ".

Mas, antes de se proceder a uma análise desses conceitos, não se pode ignorar a existência de outro dispositivo constitucional, constante do artigo 196 ao dispor, expressamente, que " A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação ".

Dispensável dizer, porque bem conhecida a realidade social brasileira, que tais princípios constitucionais são utópicos e fantasiosos, dada a absoluta incapacidade do Estado em cumpri-los na medida das necessidades e dos reclamos da população, ausentes recursos, meios e condições de atendimento, com a presteza e eficiência que tais postulados sugerem.

Essa carência, na prática cotidiana, cria dramas, sérios, para a atividade daqueles profissionais que se defrontam, diariamente, com o problema de resguardar o direito à vida, a todos, quando nem todos possam ser atendidos, porque a demanda supera o número precário de equipamentos indispensáveis à manutenção da vida, lembra-se vida digna.

Exatamente a ocorrência de situações dessa ordem, que não se mostram como exceção mas o comum na atividade diária, leva à necessidade de adoção de medidas, aparentemente capazes de levantar dúvidas sobre a legalidade ou moralidade da decisão tomada, quando, na verdade, ao profissional não se pode, nessas circunstâncias, exigir outra conduta, porque a única possível, pois o dilema que o profissional enfrenta diz respeito com o dever de assegurar o direito à vida, sem infringir ditames da lei ou da ética. Lembra-se, ainda que a Constituição Federal estabelece o princípio da inviolabilidade do direito à vida. Mas, é preciso indagar a medida e extensão desse "direito à vida", em ordem a saber o que o legislador constituinte pretendeu considerar como tal.

Parece evidente que o entendimento, já manifestado pelas Cortes Norte-americanas, é perfeitamente adequado também aqui, no sentido de que o que deve ser assegurado é o direito a uma vida digna, a uma saúde razoável, sem sofrimento, de tal sorte que se um paciente se encontra em estado vegetativo permanente, sem condição mais de recuperação, fazendo refletir seu sofrimento e sua agonia aos familiares, com a utilização de equipamentos que elevam extraordinariamente os custos dessa preservação e, muitas vezes, impossibilitando sua utilização por outros pacientes, seguramente em condições de plena recuperação, não parece ilegal, nem imoral a decisão de desligá-los.

Nos Estados Unidos, a jurisprudência vem se orientando no sentido de que o paciente tem o direito de evitar o tratamento, enquanto capaz, direito que se transfere à família ou a um curador, nos casos de incapacidade, assegurando a opção pela decisão de omitir ou de suspender o tratamento médico, assim como a inclusão no prontuário da determinação de não se proceder à reanimação em caso de parada cardiorrespiratória, sem que tais procedimentos possam conduzir à caracterização de responsabilidade civil ou criminal do médico ou do hospital.

Na Alemanha, segundo o Dr. Gunther Geserick, Professor de Medicina Legal da Universidade Humboldt, de Berlim, o tema, considerado de grande interesse, é analisado com extremos de cuidado, porque, apesar de mais de meio século depois de Hitler, o problema do holocausto ainda se mostra presente e passível de ser relacionado ao estudo da eutanásia, lembrando esse professor que as mesmas dificuldades são enfrentadas no respeitante às transfusões de sangue em pessoas ligadas às Testemunhas de Jeová, pois, foi com elas que teve início o grande drama do holocausto.

Mas, na Alemanha, e desde a manifestação do Conselho Permanente da Conferência Episcopal Alemã, de 1974, há um entendimento sobre a eutanásia, compreendida em eutanásia ativa ( proibida ), a eutanásia passiva, admitida sob condições, e a eutanásia indireta, equivalente à ortotanásia, ou distanásia mitigada, que é aceita.

Certamente a orientação dos Tribunais norte-americanos teve em consideração o fato de que a manifestação de vontade do moribundo não pode ser desprezada, pois, cada cidadão, tem o direito de expressar e ver satisfeita sua autodeterminação, quando se trata de optar por continuar vivo, mas com sofrimentos, em permanente agonia, sem, portanto, nenhuma qualidade de vida, ou por morrer, naturalmente.

Se há um direito à vida, decente, qualificada, sem sofrimentos, porque se há de negar o direito à morte, decente, natural, sem sofrimentos, sem agonia. E, neste caso, impossível deixar de reconhecer que a decisão há de ser pessoal, individual, consciente e, sobretudo, deve ser respeitada e observada, por ser o que mais de sagrado se pode encontrar em matéria de manifestação de vontade, pois, dizia TROPLONG " S'il y a quelque chose de sacré parmi les hommes c'est la volonté des mourants ".

Assim as manifestações de organizações ligadas à Igreja, admitindo que a ortotanásia ou eutanásia indireta, a que se referem os alemães, importa na realização do duplo valor do respeito à vida humana e do direito de morrer dignamente, como já se manifestou a Congregação para a Doutrina da Fé, em 5/5/80 e o Comitê Episcopal da Espanha para Defesa da Vida ao proclamar os Direitos do Enfermo moribundo, dispondo que o direito a uma autêntica morte digna inclui : O direito de não sofrer inutilmente; o direito de que se respeite a liberdade de sua consciência; o direito de recusar ou interromper a aplicação de remédios; na iminência da morte, recusar o tratamento obstinado que unicamente irá produzir um prolongamento precário e penoso de sua existência, embora sem recusar os meios normais que lhe permitem sobreviver. Estes direitos, coincidem com a Carta Brasileira de Direitos dos Pacientes, editada no Congresso Brasileiro de Humanização do Hospital e da Saúde, de 1981.

Neste sentido, conforme lembra o Padre Marciano Vidal, em Eutanásia - Um desafio para a Consciência, aquele mesmo Comitê Episcopal, em 1993, sustenta que, nessas condições, não há eutanásia, pois esta implica - vamos repetir - numa deliberada vontade de acabar com a vida do enfermo. É um atentado contra a dignidade da pessoa a procura deliberada de sua morte, mas é próprio dessa dignidade a aceitação de sua chegada nas condições menos penosas possíveis. E é no fundo do coração do médico e do paciente que se estabelece esta diferença entre provocar a morte ou esperá-la em paz e do modo menos penoso possível mediante alguns cuidados que se limitem a mitigar os sofrimentos finais.

Oportuno lembrar conclusão da Conferência Episcopal Alemã : O direito a uma morte humana não deve significar que se busquem todos os meios à disposição da medicina, se com eles se obtém como único resultado o de retardar artificialmente a morte. Se o paciente, seus parentes e o médico, depois de ter avaliado toda as circunstâncias, renunciam ao emprego de medicinas e de medidas excepcionais, não hão de ser acusados de estar usurpando um direito ilícito para dispor da vida humana. Em tal caso, respeita-se o direito de que a vida termine com a morte, que Deus colocou como limite dela. Este entendimento bem se ajusta ao pensamento do Pe. Leo Pessini, em seu trabalho Distanásia : Até quando investir sem agredir?, citando o Eclesiástico : " É melhor a morte do que uma vida cruel, o repouso eterno do que uma doença constante ".

Oportuno mencionar que o Papa João Paulo II, nos momentos finais da existência, recusou firmemente a sgestão dos médicos para que fosse levado ao Hospital e e colocado em UTI, com ligação de aparelhos que o manteriam artificialmente vivo.

E a deliberação de acolher tal manifestação de vontade não pode significar violação de qualquer norma legal, moral ou ética, porque não caracteriza ato capaz de importar em responsabilidade civil ou criminal.

Não se há de cuidar de responsabilidade civil porque não se pode aceitar que haja violação de direito, pela ação ou omissão de desligar ou de não aplicar os equipamentos, que não poderá configurar culpa, por imperícia, negligência ou imprudência, porque se é essa a intenção, a vontade, a deliberação do paciente, impossível acolher a suposição de prejuízo.

Por outro lado, na esfera penal, não se poderia admitir alegação de homicídio, ou auxílio ao suicídio, ou omissão de socorro, nem se poderia argumentar com a caracterização da eutanásia, porque, nessas situações, ante a inevitabilidade do resultado final, a morte, após longo e penoso sofrimento, decorrente da aplicação de meios artificiais de sobrevivência, que não resguardam o direito à uma vida decente e não sofrida, o comportamento médico deve ser considerado atípico, porque nenhuma outra conduta pode ser dele exigida.

Apesar da importância do tema, mas, quem sabe, pela repercussão e ebulição, capaz de levantar debates , com posições intransigentes e apaixonadas, ele não tem merecido a atenção devida e indispensável.

O Conselho Federal de Medicina acaba de elaborar Resolução, como já o fizeram os de outros países, visando regulamentar o assunto. No mundo jurídico, de outra parte, entre nós, também o tema não foi até agora agitado, salvo no respeitante à eutanásia, pura e simples, por todos condenada.

No campo legislativo tramitou no Congresso o projeto de lei nº 125/96, do Senador Gilvam Borges, cuja ementa dispõe: Autoriza a prática da morte sem dor nos casos em que especifica e dá outras providências.

Esse projeto, pioneiro, tal como redigido, não merecia aprovação. Por isso, seria de todo oportuno e conveniente que se sugerisse a renovação daquele projeto, para ao invés de autorizar a eutanásia, como ali proposto, cuide da ortotanásia, ou distanásia mitigida, permitindo o desligamento, em casos específicos, dos aparelhos que mantenham, artificialmente, a vida dos pacientes, sem condições de recuperação, ressalvando-se a manutenção da alimentação e do tratamento adequado para evitar a dor, até que a morte sobrevenha, naturalmente, respeitando-se os direitos à vida digna e também à morte digna, de tal modo que não se possa falar em antecipação ou precipitação do momento do óbito, resguardando-se os direitos do paciente e a responsabilidade dos médicos.

Em resumo, em uma sociedade como a nossa, apegada a costumes e tradições culturais em lenta evolução, ainda possa parecer esdrúxula e inaceitável, uma concepção desta ordem, a verdade é que o procedimento em discussão, segundo a ortotanásia, não se reveste de ilegalidade, ou de imoralidade, nem é antiético, nem mesmo aético ou amoral, mas, simplesmente respeita e observa o direito de cada um de morrer sem sofrimento, com decência e dignidade.

Oportuno observar que, para efeito de transplante de órgãos do corpo humano, a Lei nº 9.434, de 1997, com a alteração que lhe deu a Lei nº 10.211, é permitida a retirada de tecidos, órgãos ou partes do corpo humano, desde que constatada a morte encefálica.

Ora, o termo morte encefálica nada tem a ver com o conceito tradicional de morte, baseado nos parâmetros cardiorrespiratórios, pois esse termo morte encefálica expressa a abolição da voda de relação e da corrdenação da vida vegetativa por lesão orreversível dos hemisférios cerebrais e do tronco cerebral. É diferente da morte cortical ou morte cerebral, que apenas compromete a vida de relação, mas o tronco cerebral continua a regular os processos vitais pela integridade dos centros vasomotor, respiratório e termorregulador sem a ajuda de meios artificiais, por isso que à morte cerebral, focal e de diferentes graus, mas sem comprometimento do tronco cerebral, é dado o nome de estado vegetativo persistente e, nestes casos, à evidência, não se há de falar em ortotanásia ou distanásia, porque não se cuida da hipótese de desligamento de aparelhos que mantenham, apenas artificialmente, a vida dos pacientes.

A Resolução nº 1480/97, do Conselho Federal de Medicina, expedida para definir procedimentos para transplantes de órgãos, estabelece que a “ parada total e irreversível das funções encefálicas equivale à morte” o que não justifica o “ônus psicológico e material causado pelo prolongamento do uso de recursos extraordinários para suporte de funções vegetativas em pacientes com parada total e irreversível da atividade encefálica”.

E, assim é e o autoriza a lei, para efeito de transplante de órgãos, porque entender-se ilegal ou ilícito o mesmo procedimento quando se tratar, apenas, de deixar que o paciente, sem dor ou sofrimento, possa morrer naturalmente, desligando-se aparelhos que mantenham artificialmente sua vida que, em tal estado, não pode ser considerada como digna, segundo a presunção da lei.

E, bem por isso, com coragem, serenidade e bom senso, é o momento de procurar estabelecer e definir, através de lei, o que já é interpretação comum, a fim de eliminar traumas e disputas estéreis resultantes do que Marañon chamou de " fiebre de la responsabilidad " , em razão da qual se pretende, muitas vezes, responsabilizar médicos e hospitais por supostos erros que nada mais são do que a natural consumação da vida : a ocorrência da morte.

Sugere-se, por isso, a restauração e alteração do Projeto de Lei nº 125/96, com a ementa:"Disciplina os procedimentos de medicina intensiva nos casos que especifica ".

Artigo 1º - Esta lei disciplina os casos em que será autorizado o desligamento de aparelhos que mantenham artificialmente os sinais vitais de pacientes, em condições de agonia programada.

Artigo 2º - Será permitido o desligamento dos aparelhos que mantêm alguns dos sinais vitais do paciente, caso constatada a impossibilidade de recuperação, e desde que haja prévia autorização dele ou de seus familiares.

§ 1º - A impossibilidade de recuperação do paciente deverá ser constatada e afirmada em laudo, por Junta Médica constituída por três especialistas na moléstia que acomete o paciente, concluindo pelo desligamento dos aparelhos.

§ 2º - Decidido o desligamento dos aparelhos, o paciente deverá continuar merecendo todos os cuidados indispensáveis e que lhe assegurem a alimentação e medicação indispensáveis a evitar a dor e o sofrimento.

§ 3º - Para os efeitos desta lei, consideram-se familiares o cônjuge, os descendentes, os ascendentes e os colaterais, consangüíneos ou não, até o terceiro grau, inclusive.

§ 4º - Na ausência de familiares, o juiz do local, a pedido do médico, ou de pessoas que comprovadamente mantenham laços de afetividade com o paciente, suprir a autorização, em processo sumário, isento de custas e despesas.

§ 5º - Recebida a petição, acompanhada do laudo da Junta Médica referida no § 1º, o juiz designará outra Junta Médica, composta de três especialistas, que terá prazo de dez dias para a entrega do laudo, concluindo pelo desligamento ou não dos aparelhos.

§ 6º - Juntado o laudo, será aberta vista ao Ministério Público, com prazo de cinco dias para parecer e proferindo o juiz a sentença nos cinco dias seguintes.

Artigo 3º - Ocorrendo a morte encefálica do paciente, e se for o caso, serão adotadas as medidas e providências referidas na Lei nº 8489, de 18 de novembro de 1992.

Artigo 4º - Os prontuários médicos detalhando todo o histórico do paciente, inclusive o laudo de Junta Médica, deverão permanecer arquivados pelo prazo mínimo de cinco anos.

Artigo 5º - Esta lei entrará em vigor na data de sua publicação.

Justificativa .

O antigo projeto de lei nº 125/96, do Senador Gilvam Borges, enfrenta uma realidade bem palpável. Contudo, aborda o problema da eutanásia, pura e simples, visando, sobretudo, atender à manifestação de vontade do paciente, ou de seus familiares, da antecipação da morte, ainda que para evitar dor e sofrimento do paciente e angústia da família.

Indisputável o caráter polêmico do projeto que, pela tradição e por força dos costumes arraigados em nossa população, não merece aprovação. E, a não aprovação traz, como conseqüência, a permanência de uma situação de fato, preocupante, e pertinente à manutenção da internação de pacientes, sem nenhuma condição de recuperação, a nível dos conhecimentos e das técnicas da medicina, sob cuidados intensivos, ocupando leitos raros e caros e equipamentos que só fazem prolongar a agonia, sem resposta desejável, e impossível.

Por isso, e até como primeira etapa de uma proposição mais abrangente, aconselhável a mudança sugerida.

O texto proposto, não envolve a antecipação da morte, mas propicia que, sem dor ou sofrimento para o paciente, ela aconteça naturalmente, pelo desligamento dos aparelhos, mantida a sedação e alimentação.

Em resumo, o que se propõe, com a alteração do texto, é a adoção da ortotanásia, ou distanásia mitigada segundo alguns, ou a eutanásia indireta como a denominam os alemães. Desta forma, respeita-se o direito à vida, consagrado na Constituição Federal, e assegura-se a possibilidade de morte digna, isto é, sem dor ou sofrimento, e que aconteça naturalmente.

Lembra-se que não é apenas a morte encefálica que define a irrecuperabilidade do paciente, que também ocorre em outras situações, antes mesmo que alcançada a morte cerebral, apenas retardada pelo emprego de aparelhos que, artificialmente, apenas prolongam a agonia.

As mudanças propostas ao texto, portanto, retiram o estigma de favorecimento ou de contribuição para a morte, que resulta do termo eutanásia, e favorecem, em primeira etapa, o atendimento da vontade do paciente e da família e o próprio interesse social, pelo que, acredita-se, essa sugestão deva ser acolhida.

Espera-se que no exame das sugestões de Reforma do Código Penal, que de novo se intenta, sejam introduzidos ao artigo 121 os parágrafos 3º ( texto a pag. 23) e o 4 º :

" Exclusão de Ilicitude - § 4 º - Não constitui crime deixar de manter a vida de alguém por meio artificial, se previamente atestada por dois médicos, a morte como iminente e inevitável, e desde que haja consentimento do paciente, ou na sua impossibilidade, de ascendente, descendente, cônjuge, companheiro ou irmão ".

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Anexo : Lei Estadual nº 10.241 :

Lei nº 10.241 (17-03-99): direitos do paciente frente aos serviços de saúde - Dispõe sobre os direitos dos usuários dos serviços e das ações de saúde no Estado e dá outras providências.
Artigo 1º - A prestação dos serviços e ações de saúde aos usuários, de qualquer natureza ou condição, no âmbito do Estado de São Paulo, será universal e igualitária, nos termos do artigo 2º da Lei Complementar nº 791, de 9 de março de 1995.
Artigo 2º - São direitos dos usuários dos serviços de saúde no Estado de São Paulo:
I - ter um atendimento digno, atencioso e respeitoso;
II - ser identificado e tratado pelo seu nome ou sobrenome;
III - não ser identificado ou tratado por:
a) números; b) códigos; ou c) de modo genérico, desrespeitoso, ou preconceituoso;
IV - ter resguardado o segredo sobre seus dados pessoais, através da manutenção do sigilo profissional, desde que não acarrete riscos a terceiros ou à saúde pública;
V - poder identificar as pessoas responsáveis direta e indiretamente por sua assistência, através de crachás visíveis, legíveis e que contenham:
a) nome completo; b) função; c) cargo; e d) nome da instituição;
VI - receber informações claras, objetivas e compreensíveis sobre: a) hipóteses diagnósticas;
b) diagnósticos realizados; c) exames solicitados; d) ações terapêuticas; e) riscos, benefícios e inconvenientes das medidas diagnósticas e terapêuticas propostas; f) duração prevista do tratamento proposto; g) no caso de procedimentos de diagnósticos e terapêuticos invasivos, a necessidade ou não de anestesia, o tipo de anestesia a ser aplicada, o instrumental a ser utilizado, as partes do corpo afetadas, os efeitos colaterais, os riscos e conseqüências indesejáveis e a duração esperada do procedimento; h) exames e condutas a que será submetido; i) a finalidade dos materiais coletados para exame; j) alternativas de diagnósticos e terapêuticas existentes, no serviço de atendimento ou em outros serviços; e
1) o que julgar necessário;
VII - consentir ou recusar, de forma livre, voluntária e esclarecida, com adequada informação, procedimentos diagnósticos ou terapêuticos a serem nele realizados;
VIII - acessar, a qualquer momento, o seu prontuário médico, nos termos do artigo 3º da Lei Complementar nº 791, de 9 de março de 1995;
IX - receber por escrito o diagnóstico e o trata-mento indicado, com a identificação do nome do profissional e o seu número de registro no órgão de regulamentação e controle da profissão;
X - vetado:
a) vetado; b) vetado; c) vetado; d) vetado; e) vetado; e f) vetado;
XI - receber as receitas:
a) com o nome genérico das substâncias prescritas; b) datilografadas ou em caligrafia legível; c) sem a utilização de códigos ou abreviaturas; d) com o nome do profissional e seu número de registro no órgão de controle e regulamentação da profissão;